平成　　年　　月　　日
公益社団法人　日本化学会
会　長　　岩澤　康裕　殿

誓　約　書

　貴学会共催の以下の研究集会における発表が特許法３０条の適用を受けるために、貴学会より特許庁に発表証明を申請して頂くに当り、当該研究集会が、適切な運営体制のもとで開催され、証明を申請する内容が実際の発表の内容に相違ないことを確認できる体制が組まれていることを保証致します。万が一、申請の内容に疑義が生じた場合は、自らの責任において処理し、貴会には一切迷惑をかけないことを誓約致します。

集会の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
開催期間　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日
開催場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
主催団体　
　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　代表者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　連絡先　氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　
FAX　　　　　　　　　　　　　　　Eメール　　　　　　　　　　
　　　										　　　　	主催団体代表者
　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
				団体における役職　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
				所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
				氏名	　　　	　　　　　　　　　　　　　印
		　	申請責任者	
日本化学会会員番号　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

注１）申請責任者の会員歴１０年以上の日本化学会の個人正会員に限ります。主催団体の代表者が申請責任者になれない場合は、別途申請責任者を任命して下さい。両者が同一人である場合は、申請責任者の欄は、会員番号と住所のみを記載してください。
注２）本誓約書は、必ず研究集会開催前に提出してください。